Formulario de Queja/ Agravio

Nosotros deseamos saber si usted tiene alguna queja o no esta satisfecho con su cuidado o con Care1st Health Plan. Nos gustaria poder ayudarle. Tambien quisieramos escuchar sus sugerencias acerca de como mejorar nuestros servicios. Care1st Health Plan trabajara con usted para resolver su queja. Las demandas se resolveran dentro de los siguientes (30) dias.

Información del Miembro

Por favor llene todas las siguientes áreas que contienen información importante del miembro.


Información acerca de la Queja/ Agravio:

Esta información formará parte permanente de su expediente.

  1. Describa lo que pasó -- Mencione las personas involucradas, incluyendo al Proveedor:
  2. ¿Ha discutido Usted el problema con su Proveedor o alguna otra persona? Y si asi fué, ¿cuales fueron los resultados?