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Cómo llenar una forma de Queja

Si usted no está satisfecho(a) con cualquier cosa sobre su cuidado o con el plan de salud Care1st, queremos saberlo, nos gustaría ayudarle. También quisieramos oír sus sugerencias y comentarios para poder mejorar nuestros servicios.

Si usted tiene una queja o agravio usted puede:

  • Escribir, Visitar o Llamar
    al Departamento de Quejas de Care1st a
    601 Potrero Grande Dr
    Monterey Park, CA 91755

    Teléfono: 1-800-605-2556
  • Llenar un formulario de quejas disponible en la oficina de su proveedor.
  • Llenar y presentar electrónicamente un formulario de quejas que está disponible en este sitio web

Recomendacions para el proceso de las quejas

El plan de salud Care1st trabajará con usted para resolver su queja. Las quejas serán reconocidas dentro de cinco (5) días y resueltas dentro de treinta (30) días. Sin embargo, si su queja involucra una amenaza seria e imediata a su salud, incluyendo pero no limitada a la posible pérdida de vida, extremidad o función corporal principal, su queja será resulta dentro de tres (3) días o antes cuando sea necesario debido a su condición médica. Todas las decisiones de las quejas pueden ser apeladas. Una explicación del proceso de apelación será listado en la carta de resolución de quejas que se le enviará dentro de treinta (30) días de haber presentado la queja.

El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud Administrado de California

"El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud Administrado de California es responsable de regular los planes de servicio de cuidado de la salud. Si tiene una queja contra su plan de salud, usted debería primero llamar a su plan, al 1-(800)-605-2556 y utilizar el proceso de quejas del plan antes de comunicarse con el departamento. Utilizar este proceso de presentación de quejas no prohibe ningún derecho legal que usted pueda tener o remedios que puedan estar a su disposición. Si necesita ayuda con una queja referente a una emergencia, una queja que no haya sido solucionada satisfactoriamente por su plan de salud o una queja que está sin resolver por más de 30 días, usted puede llamar al departamento para asistencia. Usted también podría ser elegible para una revisión independiente médica (IMR, por sus siglas en inglés). Si usted es elegible para una IMR,el proceso de IMR le proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas hechas por el plan de salud con relación a la necesidad médica del propuesto servicio o tratamiento, la decisión de cobertura para tratamientos que son experimentales o de investigación por naturaleza y disputas de pago por servicios médicos de emergencia o urgencia. El departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos auditivos o del habla. El Sitio web en Internet del departamento www.hmohelp.ca.gov tiene formularios de presentación de quejas, formularios para solicitar una IMR e instrucciones en línea."

Revisión independiente de quejas relacionadas con un servicio de cuidado de la salud en disputa

A partir del 1º de Enero del 2001, los pacientes pueden pedir de DMHC una revisión médica independiente (IMR, por sus siglas en inglés). A continuación hay una copia del lenguaje IMR y el formulario para pedir una IMR.

Usted puede pedir una revisión médica independiente ("IMR") de los servicios de cuidado de la salud en disputa del Departamento de Atención Médica Administrada (“DMHC”, por sus siglas en inglés) si usted cree que los servicios de cuidado de la salud han sido negados, modificados o atrasados por el plan o por uno de sus proveedores bajo contrato. Un "Servicio de Cuidado de la Salud en disputa" es un servicio de cuidado de la salud elegible para cobertura y pago bajo su contrato de suscriptor que ha sido negado, modificado o atrasado por el plan o por uno de sus proveedores bajo contrato, en su totalidad o en parte debido a que el servicio no es médicamente necesario.

El proceso de IMR es adicional a cualquier otro procedimiento o remedio que pueda estar disponible a usted. Usted no paga cuotas de aplicación ni de procesamiento de ningún tipo para IMR. Usted tiene el derecho de proporcionar información para apoyar su petición de IMR. El plan debe proporcionarle un formulario de solicitud para una IMR con cualquier carta relacionada a una queja dónde niega, modifica o demora los servicios de cuidado de la salud. La decisión de no participar en el proceso de IMR puede causarle que pierda cualquier derecho estatutorio de hacer una demanda legal contra el plan de salud referente a los servicios de cuidado de salud en disputa.

Elegibilidad: Su solicitud para una IMR será revisada por DMHC para confirmar que:

(1)(A) Su proveedor ha recomendado un servicio de cuidado de la salud como médicamente necesario, o (B) Usted recibió servicios de cuidado urgente o de emergencia que un proveedor determinó que fueron médicamente necesarios, o (C) Usted fue visto por un proveedor dentro del plan para diagnóstico y tratamiento de una condición médica por la cual usted está pidiendo una revisión independiente;

(2) El servicio de cuidado de salud en disputa ha sido negado, modificado o demorado por el plan o uno de sus proveedores bajo contrato, basándose totalmente o en parte en la decision de que el servicio de cuidado de la salud no es médicamente necesario;

(3) Usted a presentado una queja con el plan o uno de sus proveedores bajo contrato y la decision disputada es confirmada o permanence sin resolver después de 30 días. Si su queja require de una revisión rápida usted puede hacerselo saber de imediato al departamento. El DMHC podría suspender el requerimiento de que usted siga el proceso de quejas del plan en casos extraordinarios y de extrema gravedad.

Si su caso es elegible para IMR, la disputa será enviada al especialista médico quien hará una determinación independiente sobre si su cuidado es o no médicamente necesario. Usted recibirá una copia de la asesoría hecha en su caso. Si IMR determina que el servicio es médicamente necesario, el plan le proveerá el servicio de cuidado de la salud.

Para casos no urgentes, la organización de IMR designada por el DMHC debe proporcionarle su determinación dentro de 30 días de la fecha en que recibimos su solicitud y los documentos que la apoyan. Para casos urgentes que involucran una amenaza seria e imediata a su salud, incluyendo pero no limitada a la posible pérdida de vida, extremidad o función corporal principal, o la deterioración seria e imediata a su salud, la organización de IMR debe proporcionarle su determinación dentro de tres (3) días hábiles.

Para más información sobre el proceso de IMR, o para pedir un formulario para hacer la solicitud, por favor llame al Departamento de Servicios a Miembros del plan al (800) 605- 2556.